איך אפשר לעזור לך?

נציג ״עמל ומעבר״ ישמח לייעץ לך על האפשרויות העומדות בפניך...

תודה! ההודעה נשלחה בהצלחה.
אחד מנציגינו יחזור אליך בהקדם.
הייתה בעיה בשליחת הטופס.
נסה/י שוב או שלח/י את ההודעה ישירות לכתובת המייל.

מדריך ביטוח סיעודי

לאור העלייה המתמשכת בתוחלת החיים והמחיר הבריאותי שלעיתים נלווה לכך, גדלה חשיבותם של ביטוחים סיעודיים לסוגיהם. מה זה ביטוח סיעודי ואיך משתמשים בו

אדם מוגדר סיעודי כאשר הוא אינו מסוגל לבצע את פעולות היומיום ללא עזרת הזולת, או שהוא מתקשה מאוד בביצוען: אכילה, היגיינה, ניידות, עשיית צרכים ועוד. מכיוון שמצב סיעודי מחייב עזרה והשגחה באופן צמוד, בדרך כלל 24 שעות ביממה, 7 ימים בשבוע - יש לוודא שהמטופל אכן מקבל את הטיפול הדרוש.

כדי שהנטל הכלכלי והפיזי לא ייפול רק על כתפיהם של בני המשפחה (כפי שאכן קורה עבור יותר ממיליון בני משפחה המטפלים בקרוביהם), יש אפשרות להשתמש בביטוח סיעודי. ביטוח זה מעניק למבוטח את הטיפול הצמוד הדרוש, אם אכן יגיע למצב סיעודי כלשהו בערוב ימיו.

מדריך ביטוח סיעודי

איך משיגים ביטוח סיעודי?

נכון להיום, יש כמה דרכים לבטח את עצמנו בתחום הסיעודי:

ביטוח סיעודי אחיד של קופות החולים זהו הביטוח הסיעודי האחיד הזמין כיום לכל אזרחי ישראל, והוא מספק כיסוי סיעודי בסיסי. תנאי הפוליסות והכיסויים זהים בין כל קופות החולים, עם הבדלים בטיב השירות ובתמחור.
ביטוח סיעודי פרטי ביטוחים פרטיים נרכשים בדרך כלל ישירות מחברות הביטוח השונות ו/או מסוכן ביטוח שאיתו נמצאים בקשר. מי שרכש ביטוח סיעוד פרטי מחברות הביטוח עד אוקטובר 2019, ימשיך להיות זכאי לכל האפשרויות הכלולות בפוליסה. החל מאוקטובר 2019 חברות הביטוח אינן משווקות ביטוחים סיעודיים פרטיים חדשים, ואם ביטלתם ביטוח פרטי לא תוכלו לקבל פוליסה חדשה.
גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי כל תושב ישראלי שהגיע לגיל פרישה יכול לקבל גמלת סיעוד מהמדינה. הגמלה מאפשרת לקבל מספר קבוע של שעות טיפול בבית, או להמירה לכסף עבור העסקת מטפל סיעודי צמוד. כמו כן ניתן לקבל שירותים נוספים כגון מרכז יום לקשיש, מוצרי ספיגה, שירותי כביסה ולחצן מצוקה. יש לזכור שבעוד שביטוחים פרטיים וביטוחי קופות חולים ניתנים לכל מי שמשלם עבורם כסף, גמלת סיעוד מותנית במבחני תלות והכנסה.

כאן המקום לציין שהכיסוי במקרים סיעודיים עומד על 5,500 שקלים בחודש, ובמקרה של אשפוז במוסד סיעודי הסכום מגיע ל-10,000 שקלים בחודש.

חוץ מביטוח סיעודי יש דרכים נוספות לקבלת טיפול סיעודי - כגון קוד משרד הבריאות, שתלוי גם הוא במבחן הכנסות. קוד זה משתתף באופן מלא או חלקי במימון מוסד טיפולי בלבד, ולא במימון של מטפל צמוד בבית. מי שנמצא זכאי לקוד אך עדיין נמצא בהמתנה, יכול לקבל לעיתים גם שירותי טרום קוד - לפרטים פנו אלינו.

מתי כדאי לרכוש ביטוח סיעודי?

איש אינו יכול לחזות במדויק האם ומתי יגיע למצב סיעודי בבגרותו, ולכן מומלץ לרכוש ביטוח סיעודי כמה שיותר מוקדם - כבר בגיל צעיר. מבחינה זו, ביטוח סיעודי קצת דומה לקרן פנסיה - כמה שיותר מוקדם, יותר טוב (למרות הבדל משמעותי אחד - המדינה מחייבת הפרשות לפנסיה, אך לא מחייבת ביטוח סיעודי).

ככל שהביטוח יהיה ותיק יותר, כך תצברו יותר כספים שיבטיחו לכם טיפול צמוד, אם חלילה תגיעו למצב סיעודי. אם תרכשו ביטוח סיעודי בגיל מבוגר יחסית, תידרשו לשלם עליו יותר מאשר אלו שרכשו אותו בגיל צעיר.

כפל ביטוחים סיעודיים - האם זה שווה?

בדרך כלל ההמלצה בכל הנוגע לעולם הביטוחים באופן כללי, היא להימנע מכפל ביטוחים; זאת מכיוון שעלולה להיות חפיפה בסוגי השירותים אותם נקבל. אבל למרות זאת, בכל הנוגע לבריאות שלנו - בטח ובטח כאשר מדובר במצב סיעודי - ככל הנראה אין דבר כזה "יותר מדי".

כדי לקבל כיסוי ביטוחי סיעודי מלא מכל הצדדים האפשריים, מומלץ להיות מבוטחים הן בביטוח הקבוצתי האחיד של קופות החולים - והן בביטוח סיעודי פרטי כלשהו. כך תבטיחו לעצמכם טיפול מלא אם וכאשר חלילה תהיו במצב סיעודי, בדרגת חומרה כזו או אחרת. אין ספק שמדובר בהוצאה חודשית לא מבוטלת, אבל לנוכח העובדה שהנטל עלול ליפול על בני המשפחה - עדיף כפל ביטוחים.

איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי?

כדי להגיש תביעה יש לעמוד באחד משני הקריטריונים שנקבעו ל"מקרה ביטוח סיעודי":

  • אי יכולת לבצע 50% של שלוש מתוך שש הפעולות הבסיסיות המוגדרות במבחן תלות (אכילה, רחצה, הלבשה, קימה, ניידות, שליטה על סוגרים).
  • המטופל הוא תשוש נפש - כלומר סובל מירידה קוגנטיבית בלבד אך יכול לתפקד מבחינה פיזית.

במידה שנמצאתם זכאים, תקבלו קצבה חודשית למשך תקופה מוגבלת (בדרך כלל 60 חודשים / 5 שנים). כמו כן יש תקופת התיישנות של 3 שנים לכל פוליסת ביטוח סיעודי, ולכן ניתן לתבוע רטרואקטיבית עד 3 שנים אחורה בכל רגע נתון, ולקבל פיצוי רטרואקטיבי.

לאחר שממלאים ושולחים טופס תביעה לחברת הביטוח, כולל כל המסמכים הרלוונטיים - תתקבל תשובה בנוגע לבדיקה ראשונית של המבוטח. נציג מטעם חברת הביטוח יגיע לבית המטופל, לצורך מבחן תלות ADL וכן בדיקה קוגניטיבית. לאחר מכן חברת הביטוח תקבע האם המבוטח עומד בקריטריונים לקבלת קצבה חודשית.

ביטוח סיעודי חינם לילדים עד גיל 18

אומנם כבר לא ניתן להצטרף לביטוחים סיעודיים פרטיים, אבל במסגרת הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים - ילדים עד גיל 18 זכאים להצטרפות חינם. כפי שכבר הבנו, יש חשיבות גדולה בהצטרפות מוקדמת ככל האפשר, כדי לשלם כמה שפחות ולצבור כמה שיותר ותק ואפשרויות טיפול בעתיד.

צירוף הילדים לביטוח הסיעודי של קופות החולים אינו אוטומטי. יש לפנות לקופת החולים בה אתם, ההורים, מבוטחים - ולברר אודות תהליך הצירוף של ילדיכם. כמו כן חשוב לציין מראש שהפוליסות אינן מכסות מקרים המתרחשים בשנתיים הראשונות להצטרפות הילד לביטוח, וכן אין כיסוי ביטוחי עבור מצבים רפואיים קודמים.

למרות זאת כדאי ומומלץ מאוד לבטח את הילדים בביטוח סיעודי חינם דרך קופות החולים. איש אינו יודע את העתיד ועדיף להיערך מראש עד כמה שניתן.